 |
ВОЗМОЖНОСТИ ЦИТОЛОГИЧЕСКОГО МЕТОДАИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ
Доставка и регистрация материала Материал для цитологического исследования, должен быть доставлен в лабораторию сразу же, после его получения в отделении. Готовые стеклопрепараты, высушиваются на воздухе и, так хранятся до доставки в лабораторию. Мазки должны быть маркированы. Немаловажное значение в постановке правильного диагноза имеет грамотное заполнение направительных бланков: 1.Фамилия, имя, отчество больной. 2. Возраст. 3. Клинический диагноз. 4. Краткий анамнез с обязательным указанием - даты начала менструации, наличия менопаузы и ее сроков, имеются ли кровянистые выделения из половых путей, кровотечения или крово-мазание в менопаузе, контактные кровянистые выделения у женщин репродуктивного возраста, нарушение овариально-менструального цикла. 5.Четко указать место взятия материала (из экто, эндоцервикса, из заднего свода влагалища, аспират из полости матки, из места стыка цервикального канала с внутренним зевом шейки матки). 6. Данные кольпоскопии. Приготовление стекол и инструментов для взятия материала.
Предметные стекла надо тщательно промыть щеткой в теплой мыльной воде. Затем стекла кипятят 1-2 часа в воде с добавлением соды. После этого стекла тщательно ополаскивают в чистой проточной воде (около часа). Промытые чистые стекла опускают в смесь Никифорова (равные части 96% спирта и эфира) для хранения. Обработанные таким образом стекла готовы для приготовления цитологических препаратов. Инструменты, используемые при проведении профилактических осмотров женского населения самые разные - это шпатель Эйра или щетки типа Cervix-Brush. Для фиксации полученного материала существует два способа: влажная и сухая фиксация. При влажной фиксации мазки помещают в кювету с 96% этиловым спиртом на 10-20 минут, затем мазки высушивают на воздухе. При сухой фиксации приготовленные мазки сразу же высушивают на воздухе. Материал для исследования при гинекологической патологии надо брать очень тщательно. Так, при патологии шейки матки, мазки надо брать до бимануального исследования, со всей поверхности шейки матки легкими круговыми движениями, прежде сняв с поверхности шейки матки слизь, налет с помощью шпателей из эктоцервикса и щетками из эндоцервикса. Иногда для этих целей применяют ложечки Фолькмана. При патологии эндометрия материал для цитологического исследования необходимо брать с помощью шприца Брауна. Предварительно необходимо измерить длину матки, с помощью зонда, затем ввести наконечник от шприца Брауна в полость матки. Материал набирается медленным, нежным вращением наконечника со всех углов и стенок матки. Аспирировать содержимое полости матки необходимо только до уровня внутреннего зева шейки матки, чтобы избежать попадания материала из других отделов матки в шприц. Для повышения эффективности цитологического исследования необходимо соблюдение всех условий: правильная фиксация и взятие материала, качественное окрашивание мазков, тщательный просмотр полученного материала и правильная его интерпретация. Мазки на цитологическое исследование не следует брать раньше 25-30 дней после выскабливания полости матки, в течение 24 часов после введения во влагалище медикаментов (свечей, кремов). При патологии яичников, материал для цитологического исследования получают путем пункции заднего свода влагалища длинной иглой, насаженной на шприц. Кроме того, для изучения патологии яичников исследуют асцитическую жидкость, полученную при парацентезе. Жидкость сразу же отправляют в лабораторию, где ее центрифугируют при 1500 оборотах в минуту и из полученного осадка готовят мазки. При гинекологической патологии также исследуется операционный материал. Мазки при всех видах получения материала нужно наносить на предметные стекла тонким слоем и бережно намазать по всей длине стекла, не разрушая при этом структуру клеточного состава. Полученный материал подвергается различным методам окраски. Окраска цитологических препаратов При гинекологической патологии часто применяют метод окраски по Папаниколау. Этот метод позволяет оценить степень созревания цитоплазмы: от сине-зеленого цвета в незрелых клетках до розового в клетках со зрелой цитоплазмой и оранжевого в клетках с ороговением. Более распространенным методом является окраска по Романовскому. При окрашивании мазков по этому способу четко прокрашивается структура хроматина ядер и бактериальная флора. Применяемые в клинической цитологии гематоксилин-эозиновые красители проявляют атипию в ядрах, поскольку хорошо видимы структура хроматина и нуклеол.
Порядок описания цитограмм: Просмотр препаратов надо начинать с малого увеличения при этом необходимо прежде всего обратить внимание на: 1. Фон препарата (бесструктурные массы, элементы воспаления и элементы крови, казеозные массы и т.д.). 2. Расположение клеточного состава (в виде железистых и папиллярных структур, сплошными полями, разрозненно, пластами и т.д.). 3. Размеры и форма клеток (мелкие, средние, крупные, гигантские, округлые, овальные, вытянутые, бобовидные, причудливые и т. д.). 4. Ядро клетки (размеры, форма, контуры, гипохромия, полихро-мазия, включения. Структура хроматина: мелкозернистая, грубозернистая, петлистая, комковатая и т.д.), наличие ядрышек (нуклеолы) их количество, окраска, форма, наличие вакуолизации в ядрах.
5. Цитоплазма (количество, расположение по полюсам, в виде узкого или широкого ободка вокруг ядра, окраска нежно-базофильная, темно-базофильная, фиолетовая, контуры ровные, зазубренные, вдавления, кружевные и т.д.). Наличие фигур деления (амитозы, митозы, эндомитозы). 6. Наличие «голых» ядер и многоядерность.
Цитологическое заключение: 1. Положительное (раки, саркомы, хорионэпителиомы, пузырный занос). 2. Сомнительное, предположительное (атипическая пролиферация, пролиферация подозрительная по переходу в рак, тяжелая дисплазия). 3. Отрицательное заключение дается, когда материал мал или же он представлен в основном элементами крови и воспаления, а также имеются дистрофические изменения, затрудняющие оценку дифференцировки клеток.
Цитограммы при нормальном овариально-менструальном цикле Клеточный состав мазков из шейки матки в разные фазы менструального цикла и в различные периоды жизни женщины, отличается между собой. Так, при нормальном овариально-менструальном цикле в клеточном составе, взятом из шейки матки у женщин в репродуктивном возрасте имеются свои особенности:
1. Менструальная фаза характеризуется наличием в мазках эритроцитов, лейкоцитов, кокков, клеток эндометрия, промежуточных и поверхностных клеток многослойного плоского эпителия (1-3 день). 2. Пролиферативная фаза (фолликулиновая) характеризуется увеличением в цитограммах числа поверхностных клеток многослойного плоского эпителия, количество лейкоцитов уменьшается. На 4-14 день менструального цикла в мазках обнаруживаются клетки эндометрия с признаками дистрофии, окруженные гистиоцитами. 3. Овуляторная фаза. Во время овуляции клетки максимально уплощаются и располагаются, в основном, разрозненно (15-17 день). 4. Секреторная фаза (прогестероновая). На 18-28 день менструального цикла под действием прогестерона после овуляции постепенно увеличивается число складчатых клеток, которые имеют четкие границы. Перед менструацией в цитограммах появляются навикулярные клетки, образующие скопления.
Цитограммы, приготовленные из содержимого полости матки, при нормальном овариально - менструальном цикле, имеют следующую картину: в фазе пролиферации цитограммы характеризуются умеренной пролиферацией клеточного состава. Цитограммы представлены клетками цилиндрического, призматического и кубического эпителиев. Клетки средних размеров располагаются, в основном, разрозненно, местами в виде комплексов. Ядра клеток округлой, овальной формы, гипохромные с мелкозернистой структурой хроматина, средняя площадь ядер клеток составляет 45,02+1,33 мкм2. Цитоплазма клеток необильная, расположена в виде ободка нежнобазофильной окраски. Встречаются «голые» ядра и единичные амитозы.
В середине овариально-менструального цикла, клетки несколько увеличены в размерах, в состоянии пролиферации. Расположены клетки, в основном, комплексами. Ядра клеток также увеличены, структура хроматина мелкозернистая, гипохромная местами местами гиперхромная. Средняя площадь ядер составляет 57,94+1,8 мкм2. Цитоплазма клеток набухшая, ослизненная, вакуолизиро-ванная, местами имеет оксифильную окраску. Имеются скленные «голые» ядра. В различные фазы нормального овариально-менструального цикла соответствует определенная цитологическая картина. Иногда цитограммы отличаются индивидуально у каждой женщины: эндометрий даже в норме постоянно подвергается изменениям в зависимости от эндокринного статуса.
Цитологическая картина в менопаузальном периоде отличается от чадородного периода. В мазках уменьшается число поверхностных клеток, в промежуточных и ороговевающих клетках появляются пузырьковидные ядра. При выраженном дефиците эстрогенов увеличивается число промежуточных и парабазальных клеток. В поздней менопаузе при атрофии эндометрия во влагалищных мазках преобладают базальные и парабазальные клетки. Встречаются мелкие «псевдокератические клетки», с интенсивно-базофильной блестящей цитоплазмой, мелким пикнотичным ядром или его фрагментами (кариорексис).
У некоторых женщин прекращение менструаций не сопровождается выраженными атрофическими изменениями. Цитограммы у этой группы женщин представлены промежуточными клетками, иногда присутствуют поверхностные клетки. В постменопаузе отмечаются дегенеративные изменения клеток, которые сопровождаются цитолизом, в цитограммах имеются парабазальные клетки и «голые» ядра разрушенных клеток. Иногда в атрофических мазках отмечаются клетки реактивного характера. Начинающие врачи -цитологи могут принять эти изменения за дисплазию или рак. В отличие от дисплазии и рака увеличение ядер не сопровождается другими признаками, характерными для предопухолевых процессов и новообразований. Эти явления обратимы.
Гормональная цитологическая диагностика по вагинальным мазкам. Гормональная цитологическая диагностика основана на изучении отторгающихся клеток эпителия влагалища и изменении их состава в зависимости от циклических процессов в яичниках. Изучение клеточного состава вагинальных мазков позволяет косвенно судить о наличии или отсутствии овуляции, о соответствии цитологической картины возрасту женщины и фазе менструального цикла. Гормональная цитодиагностика применяется, как наиболее простой и доступный метод. Материал для оценки гормонального статуса женщины берется из переднебоковой поверхности влагалища. Содержимое надо брать легким соскабливанием без нажима на стенку влагалища с помощью шпателя. Материал из шейки матки использовать для гормональной цитодиагностики нельзя: во-первых, эпителий шейки матки менее подвержен циклическим гормональным воздействиям, во-вторых, в мазках из шейки матки присутствуют клетки с признаками метаплазии, напоминающие парабазальные.
Забор материала нельзя проводить в течение 48 часов после полового контакта, после спринцевания, при выраженном воспалительном процессе, после приема гормональных контрацептивов.
Гормональная цитодиагностика основана на оценке и подсчете клеток разных слоев плоского эпителия.
Наиболее распространен подсчет кариопикнотического индекса (КПИ, КИ), эозинофильного (ЭИ) и индекса созревания (ИС). Эти индексы являются отражением эстрогенного влияния. КПИ - процентное содержание клеток с пикнотическими ядрами из числа всех сосчитанных клеток (поверхностных и зрелых промежуточных). Для определения КПИ подсчитывают не менее 300 поверхностных и зрелых промежуточных (препикнотических) клеток. Менее зрелые клетки при подсчете КПИ не учитываются. КПИ достигает максимума в овуляцию и является индивидуальным для каждой женщины. Нормальная величина КПИ составляет 35-85%. Минимальные значения КПИ в начале пролиферативной ЭИ - эозинофильный индекс - определяется по процентному соотношению зрелых эозинофильных (с розовой цитоплазмой) плоских клеток и зрелых цианофильных клеток (с зеленой цитоплазмой) независимо от формы ядер. Для подсчета ЭИ пользуются мазками окрашенными по Папаниколау. ИС - индекс созревания - это соотношение парабазальных, промежуточных и поверхностных клеток. Одновременное присутствие значительного числа клеток поверхностного и парабазального слоя указывает на воспалительный процесс.
Цитограммы при воспалительных заболеваниях женских гениталий. Учащение гинекологических воспалительных заболеваний, вызываемых несколькими возбудителями одновременно, создает трудности в диагностике смешанных инфекций. Вирусы, внедрившись в эпителиальные клетки, длительное время не приводят к выраженным воспалительным процессам, и заболевание протекает латентно.В гинекологической патологии чаще наблюдаются поражения, вызываемые вирусом простого герпеса (ВПГ) до 50-70%. Заболевание передается половым путем. В 7% случаев заболевание протекает бессимптомно. Заболевание склонно к рецидивам, у 50-70% женщин после первичного поражения наблюдаются рецидивы. Чаще всего поражается вульва, влагалище и шейка матки. Клинически ВПГ выявляется при осмотре гинеколога в виде многочисленных везикул на фоне гиперемированной слизистой оболочки.
В цитограммах при ВПГ отмечается увеличение ядер клеток плоского эпителия с гипохромией, с разреженной структурой хроматина, типа «изъеденности молью», хроматин распределяется неравномерно, отмечается его «смазанность». Встречаются многоядерные клетки крупных размеров, с характерным «нагромождением ядер». Клетки местами приобретают уродливые формы, что ошибочно может быть принято за рак. Однако, отсутствие крупных полиморфных ядрышек, патологических митозов, атипических «голых» ядер говорит об отсутствии клеток опухоли в данных мазках. Цитологическим методом исследования, выявляются лишь косвенные признаки герпесви-русной инфекции, поэтому заключение при поражении вирусом простого герпеса будет предположительным. Для уточнения диагноза ВПГ используются специфические методы диагностики (ПЦР, иммунофлюоресцентный и др.). Поражение ВПГ опасно при беременности: возможны выкидыши, развитие врожденных уродств и бесплодия. По данным некоторых исследователей имеется прямая зависимость между инфицированием ВПГ и развитием рака шейки матки. В настоящее время среди заболеваний, передающихся половым путем и вызывающие воспалительные процессы гениталий, отмечается тенденция к увеличению частоты инфицирования вирусом папилломы человека (ВПЧ). Так, за последние 10 лет частота распространенности поражения ВПЧ, в странах Западной Европы возросла с 1,9% до 21%. Инфицирование ВПЧ приводит к развитию кондиломатозных поражений нижних отделов женской половой системы. Зачастую кондиломы, особенно плоские формы, сочетаются с цервикальной интраэпителиальной дисплазией. В последние годы доказана связь ВПЧ с развитием рака шейки матки, так ВПЧ выявляется у 90% женщин с наличием C-r in situ и инвазивным раком шейки матки. Цитологическая картина кондилом характеризуется койлоцитопенией - это, когда изменения происходят, в основном, в ядрах клеток. Ядра увеличены в размерах неправильной формы, зачастую имеют дольчатый, часто фрагментированный вид, много двухъядерных и многоядерных клеток. Вокруг ядер формируются зоны просветления. Характерным признаком является обнаружение дискератиноцитов - эпителиальных клеток с различной степенью ороговения. Появляются клетки с признаками плоскоклеточной метаплазии. Цитоплазма клеток вакуолизирована. Клетки с признаками койлоцитопении отмечаются в поверхностных и в промежуточных слоях многослойного плоского эпителия, сочетаясь с пролиферацией клеток парабазального слоя. Начальные проявления ВПЧ, характеризуются наличием единичных вакуолей в околоядерной зоне. Большое внимание при гинекологической патологии уделяется так называемым специфическим грибам, амебам. Наиболее частым представителем группы простейших, вызывающих воспаление гениталий, являются трихомонады. Трихомонады вызывают выраженную воспалительную реакцию с некрозом тканей, что часто сопровождается появлением истинных эрозий шейки матки, с последующей эктопией и плоскоклеточной метаплазией. Цитологическая картина характеризуется округлыми клетками размерами 5-30 мкм, иногда клетки овальные, грушевидные. Ядра вытянутой формы с заостренными краями, реже округлые, гомогенной плотности. Цитоплазма вакуолизированная, слабо-базофильная. При трихомонадном кольпите в цитограммах имеются дегенеративно измененные клетки, границы клеток смазаны, зачастую обнаруживается околоядерное просветление (гало). Ядра клеток бледные, слегка увеличенные. Грибы являются постоянными обитателями слизистых оболочек. Их патогенные свойства проявляются при иммунодефицитных состояниях, лечении антибиотиками, сахарном диабете. Клинически заболевание известно, как молочница слизистых оболочек. Цитограммы при наличии гриба типа Candida характеризуются наличием почкующихся дрожжевых клеток, округлой или вытянутой формы и толстых двухконтурных нитей псевдомицелия.
В последние годы в гинекологической патологии значительное место занимает, так называемый воспалительный инфекционный синдром - бактериальный вагиноз. Клинически бактериальный вагиноз имеет как острое, так и латентное течение. Для острой формы характерны зуд, жжение, бели с неприятным запахом, при латентной форме данные симптомы нечетко выражены и усиливаются до и после менструации. Цитограммы характеризуются наличием «ключевых» клеток на фоне коккобациллярной флоры. Коккобациллярная флора обильно распределена по всему мазку, скапливаясь вблизи клеток в виде «бактериального песка», а также располагается в самой клетке, чаще в поверхностном слое многослойного плоского эпителия (ключевые клетки). Кроме того, при бактериальном вагинозе в цитограммах часто обнаруживаются граммвариабельные очень мелкие палочки (коккобациллы), имеющие тенденцию собираться в мелкие группы, а также граммотрица-тельные изогнутые палочки с заостренными краями, их присутствие в мазках может быть критерием бактериального вагиноза. Одной из частых причин возникновения воспалительных заболеваний женских гениталий, является наличие хламидий Хламидии - это облигатные внутриклеточные паразиты. Хламидий-ное поражение чаще всего проявляется сальпингитами, уретритами и бесплодием. В цитограммах имеется большое количество метаплазированных клеток с признаками вакуолизации. Клетки располагаются небольшими группами, ядерный хроматин часто имеет «вишневый» оттенок, цитоплазма мелковакуолизирована, в части из которых обнаруживаются мелкие, эозинофильные гранулы. Отмечаются явления, аутофагии (наличие лейкоцитов внутри клеток). При поражении Herpes simplex virus (HSV) на слизистой оболочке влагалища, вульвы и шейки матки иногда появляются пузырьки со светлым содержимым Пузырьки довольно быстро разрушаются, и на их месте возникает эрозия, в цитограммах появляются клетки плоского эпителия с увеличенными ядрами, содержащими хроматин с признаками гомогенизации и крупные многоядерные клетки с размытой структурой хроматина с четкими контурами ядер. В цитограммах часто встречаются клетки с признаками усиленного ороговения, паракератоза, гиперкератоза. Сочетание дегенеративных, репаративных и пролиферативных изменений в области гениталий при наличии воспаления, может привести к воспалительной атипии эпителия. Цитологически воспалительная атипия выражается в увеличении ядер клеток с гиперхромией, наличием многоядерных клеток воспаления. В отличие от злокачественной атипии, при «воспалительной атипии» структура хроматина мелкозернистая, гомогенная. Во избежание ложноположительного заключения, необходимо указать на Цитологическая диагностика предраковых процессов шейки матки Важнейшими предраковыми состояниями шейки матки являются дисплазии. Цитологический метод, в выявлении диспла-зии занимает особое место, как при профилактических скринин-говых исследованиях, так и при обследовании в женских консультациях и поликлиниках. Чаще всего дисплазии развиваются в зоне стыка плоского и железистого эпителия, а также в зоне трансформации. Поэтому необходимо уделить особое внимание врачей-гинекологов, на полноценное взятие материала для цитологического исследования из вышеуказанных мест. В 80% случаев дисплазиям предшествуют, так называемые фоновые процессы. При выявлении дисплазии необходимо указать ее степень, так как это определяет дальнейшую тактику обследования, лечения и долговременный прогноз. Описаны три степени дисплазии: слабая, умеренная и тяжелая. Слабая степень дисплазии характеризуется незначительным увеличением размеров ядер, хроматин ядер нежно-зернистый, распределен равномерно, в основном, гипохромной окраски. При этой форме дисплазии часто обнаруживаются признаки папиллома вирусной инфекции: койлоциты, дискератиноциты, двуядерные клетки. Слабая степень дисплазии часто сочетается с фоновыми воспалительными процессами различной этиологии. В связи с этим, для исключения реактивных изменений в эпителиальных клетках, при воспалении, нужно рекомендовать врачам-гинекологам повторное гинекологическое исследование после противовоспалительной терапии (4-8 недель). При умеренной степени дисплазии ядра клеток значительно увеличены, форма ядер округлая или овальная, хроматин нежно-зернистый, распределен равномерно, выражена гиперхромия ядер, поражение занимает половину эпителиального пласта, межклеточные связи ослаблены, значительно нарушено созревание клеток. Цитоплазма клеток различной степени зрелости. При наличии таких цитограмм, женщин необходимо взять на диспансерный учет с последующим цитологическим контролем. Тяжелая степень дисплазия характеризуется более выраженными признаками атипии в ядрах. Форма ядер: округлая, овальная, вытянутая. Выражена гиперхромия ядер. Структура хроматина нежно-зернистая. Цитоплазма клеток незрелая или с ороговением. Тяжелую степень дисплазии необходимо дифференцировать с раком in situ, плоскоклеточным ороговевающим раком, с базально-клеточной гиперплазией, с реактивными изменениями в эпителиальных клетках при воспалительных процессах. При наличии в цитограммах картины тяжелой дисплазии необходимо рекомендовать более углубленное обследование с использованием гистологического метода исследования и последующим цитологическим контролем.
К предраковым состояниям шейки матки относятся также и лейкоплакия с атипией клеток, что выражается в явлениях гипер- и паракератоза с признаками дисплазии.
Гиперкератоз в цитологических препаратах из шейки матки характеризуется наличием безъядерных «чешуек» плоского эпителия, скоплений из блестящих и безъядерных клеток. Гиперкератоз - это пролиферация клеток парабазального слоя с ороговением поверхностного слоя, приводящая к тому, что эпителий шейки матки напоминает эпителий кожи (эпидермизация).
Паракератоз характеризуется наличием мелких клеток плоского эпителия округлой, овальной, вытянутой и полигональной формы, расположенных разрозненно или в пластах. Ядра пикнотичные, округлые, овальные или палочковидные, расположенные центрально. Цитоплазма зрелая, гомогенная, интенсивно голубого цвета, розовая или малиновая при окраске по Романовскому, и оранжевая при окраске по Папаниколау. Иногда в мазках встречаются и доброкачественные «жемчужины» - это клетки типа округлых структур, расположенные концентрически. Изучение цитограмм этих процессов может помочь в установлении характера патологического процесса, клинически проявляющиеся как лейкоплакия.
Эритроплакия - цитологическая картина напоминает тяжелую дисплазию.
Цитологическая диагностика предраковых состояний тела матки К предраковым состояниям тела матки относятся железистая гиперплазия, аденоматоз, атипическая железистая гиперплазия и полипоз. Атипическая железистая гиперплазия и аденоматоз занимают переходное состояние между обычной железистой гиперплазией и карциномой in situ эндометрия. При изучении цитограмм у больных с предраковыми состояниями эндометрия необходимо не только констатировать наличие или отсутствие элементов злокачественного новообразования, но и попытаться дать подробную цитологическую характеристику в каждом конкретном случае. В связи с этим цитологические заключения при доброкачественных заболеваниях эндометрия систематизированы:
1.Простую пролиферацию клеток эндометрия. 2.Атипическую пролиферацию 3.Пролиферацию, подозрительную по переходу в рак. При такой систематизации учитывалась не только степень выраженности пролиферативных процессов в слизистой матки, но и глубина патологических изменений со стороны самих клеток и, особенно их ядер. Характер ядер имеет значение при обилии клеточных элементов и определенном их расположении. Определенное значение в постановке диагноза имеет макроскопическое изучение аспирационного содержимого полости матки. Так, при доброкачественных заболеваниях эндометрия (при различных гиперпластических состояниях) содержимое полости матки имеет вид обильных кровянистых сгустков. Клинические проявления заболеваний, в основном, выражались в виде метрораггий, когда 2-3-4 месячные аменореи сменялись длительными кровотечениями, реже в виде менометроррагии, то есть когда «светлый» промежуток времени между кровотечениями был короткий (12-15 дней) и еще реже - типа меноррагии. Простая пролиферация клеток эндометрия характеризуется обилием клеточных элементов, однотипностью клеток и их ядер, а также сохранением ядерноцитоплазматического соотношения. Клетки мелких и средних размеров, располагаются в виде железистых структур. В отдельных ядрах четко определяются единичные небольшие ядрышки. Средняя площадь ядер клеток составляет 30,82+6,86 мкм2, контуры ядер ровные. Форма ядер, в основном, овальная, округлая. Структура хроматина мелкозернистая, чаще гипохромная. В цитограммах отмечается монотонность формы и окраски ядер. Цитоплазма клеток нежнобазофильной окраски, располагается в виде ободка. При наличии в цитограммах картины простой пролиферации, больным рекомендуют обращаться один раз в год к гинекологу на осмотр и забор цитологического материала на контроль. Атипическая пролиферация по сравнению с простой, характеризуется появлением атипии в ядрах и значительными сдвигами ядерно-цитоплазматического соотношения в сторону ядра. При этой пролиферации отмечается обилие клеточных элементов, расположенных в виде железистоподобных комплексов, с преобладанием папиллярных структур и разрозненно. Размеры клеток и ядер крупнее, чем при простой пролиферации. Средняя площадь ядер составляет 37,70+5,48 мкм2. Ядра клеток полиморфны по величине и по форме, структура хроматина ядер местами грубозернистая. Большая часть клеток имеет гиперхромную окраску хроматина. Контуры ядер в отдельных клетках неровные. Во многих ядрах содержатся увеличенные, множественные нуклеолы. Цитоплазма клеток нежно-базофильная, расположена в виде ободка и частично вакуолизирована. Ядерно-цитоплазматическое соотношение изменено в сторону увеличения размеров ядер. Больных с наличием атипической пролиферации необходимо брать на гинекологический учет, с периодическим цитологическим контролем.
При пролиферации, подозрительной по переходу в рак, по сравнению с атипической пролиферацией отмечается дальнейшее усиление атипии в ядрах клеток и резкое нарушение ядерно-цитоплазматического соотношения за счет увеличения размеров ядер. Клетки, в основном, крупных размеров располагаются в виде папиллярных структур разрозненно. Средняя площадь ядер составляет 56,98+10,68 мкм2. Форма ядер округлая, овальная с неровными контурами. В ядрах клеток множественные, полиморфные нуклеолы. Хроматин ядер имеет зернистую структуру, местами глыбчатую. Окраска хроматина, в основном гиперхромная. Цитоплазма базофильно окрашена, расположена в виде узкого ободка. Встречаются «голые» ядра и фигуры деления, в виде амитозов. При сопоставлении с результатами гистологического исследования пролиферация, подозрительная по переходу в рак соответствовала рецидивирующей железисто-кистозной гиперплазии, аденоматозно-полипозной гиперплазии эндометрия и реже атипической гиперплазии эндометрия. Больным с наличием пролиферации, подозрительной по переходу в рак, необходимо рекомендовать более углубленное обследование с применением гистологического исследования соскоба эндометрия и дальнейшим цитологическим контролем аспирата и возможным лечением в специализированном учреждении.
По особенностям цитологической картины можно идентифицировать отдельные гистологические формы предопухолевых процессов. Так, например, пролиферация клеток эндометрия с признаками атипии, зачастую соответствует гистологическому диагнозу железисто-кистозной гиперплазии, атипической гиперплазии и полипозу. Особое место в гинекологической патологии отводится больным с наличием фибромиомы матки. При цитологическом исследовании содержимого полости матки у этой группы больных, особенно при бессимптомном течении заболевания, в 5,4% случаев выявлена атипическая пролиферация клеток железистого эпителия и в 2,5% случаев пролиферация подозрительная по переходу в рак. При последующем гистологическом исследовании соскоба эндометрия у группы больных с бессимптомно протекающей фибромиомой матки обнаружены гиперпластические процессы, чаще аденоматозно-полипозные и атипические гиперплазии. Цитологический метод исследования позволяет не только констатировать наличие той или иной гинекологической патологии, но и определять гистогенез и степень дифференцировки клеток. Цитологический метод исследования объективизирует диагностические показатели вносит коррективы в данные клиники. Цитологическая диагностика рака шейки матки Из злокачественных новообразований шейки матки чаще всего определяются плоскоклеточные формы рака. Плоскоклеточный рак шейки матки по степени зрелости подразделяется на ороговевающий, неороговевающий и низкодифференцированный. Плоскоклеточный ороговевающий рак - это высокодиффе-ренцированный рак, состоящий из крупных клеток, разнообразных по форме: круглые, овальные, полигональные, лентовидные. Ядра клеток крупные, иногда достигают гигиантской величины, лежат в центре клетки. Форма ядер округлая, овальная, палочковидная, бобовидная Хроматин ядер крупноглыбчатый, крупнозернистый. Контуры ядер неровные. Ядерно-цитоплазматическое соотношение изменено в сторону ядра. Цитоплазма клеток обильная, располагается в виде ободка или по полюсам, серо-голубых тонов, местами стекловидная, вакуолизирована. Клетки располагаются в основном в виде жемчужин и луковиц. В цитограммах встречаются «голые ядра», в основном, гиперхромно окрашенных. При неороговевающем плоскоклеточном раке, клетки в основном округлой и овальной формы, с ровными контурами. Располагаются клетки в виде комплексов, пластами и разрозненно. Ядра клеток крупные, расположены в центре. Форма ядер округлая, овальная, местами бобовидная. Хроматин ядер мелкозернистый, местами грубозернистый, отмечается нормо- и гиперхромия ядер. В ядрах содержатся 1 -3 ядрышка. Цитоплазма клеток располагается в виде узкого, нежнобазофильной окраски. Ядерно-цитоплазматическое соотношение резко изменено за счет увеличения ядра.
Клеточные элементы, при низкодифференцированных формах рака, расположены разрозненно и группами. Ядра клеток округлые, вытянутые и веретенообразные. Хроматин ядер мелкозернистый, имеются 1-2 мелких ядрышка. Контуры ядер ровные. В цитограммах встречаются и многоядерные клетки с базофильной цитоплазмой расположенной в виде узкого ободка. Содержащей в ряде случаев вакуоли. Имеются амитозы. Аденокарцинома шейки матки встречается в 5% случаев. По степени зрелости различают высоко-, средне- и низкодифференцированные формы Высокодифференцированные аденокарциномы состоят из железистоподобных структур, выстланных призматическим эпителием, сохраняющим признаки эпителия шеечного типа. Но наряду с этим отмечается полиморфизм ядер призматического эпителия, разная их величина и форма. Отмечается увеличение количества Аденокарцинома умереннодифференцированная характеризуется солидизацией клеточных элементов, то есть появляются скопления опухолевых клеток в виде пластов, без четких клеточных границ, местами отмечаются наслоения клеток друг на друга, по периферии пластов клетки располагаются рядами. Ядра опухоли округлые и ровные, с четкими контурами. Хроматин ядер зачастую мелкозернистый или тонко-нитчатый. Иногда в ядрах обнаруживаются ядрышки. Отмечается выраженный сдвиг ядерно-цитоплазматического соотношения в сторону ядра. Цитоплазма клеток нежнобазофильная, нередко видна слабая розовая зернистость, слизь. Умереннодифференцированные аденокарциномы теряют свойство образовывать железистые структуры. Клеточный состав отличается выраженным полиморфизмом. Ядра клеток крупные, местами гигантских размеров. Контуры ядер неровные. Структура хроматина, в основном, гиперхромная, грубозернистая, местами петлистая. Ядра содержат гипертрофированные нуклеолы Ядерно-цитоплазматическое соотношение резко изменено в сторону ядра. Цитоплазма клеток базофильной окраски. Имеются митозы и амитозы. Необходимо проводить дифференциальную диагностику между низкодифференцированным плоскоклеточным раком шейки матки и железистым раком с низкой степенью дифференцировки. Железисто-плоскоклеточный рак шейки матки отличается наличием опухолевых клеток с признаками железистой и плоскоклеточной дифференцировки. Недифференцированный рак характеризуется появлением резко анаплазированных, крупых полиморфных клеток опухоли. Ядра клеток очень крупные, часто встречаются гигантские «голые ядра», характерно образование фасеток и наличие крупных полиморфных нуклеол. много клеток в состоянии деления.
Светлоклеточный (мезонефроидный) рак характеризуется наличием в цитограммах светлых клеток, цитоплазма которых как бы пустая, ядра находятся в центре клеток, иногда напоминают «шляпки гвоздя». В цитограммах клетки располагаются в виде железистоподобных и папиллярных структур из светлых вакуолизированных клеток. Цитологическая диагностика рака эндометрия Аденокарцинома - наиболее часто встречающаяся форма рака эндометрия. По степени зрелости выделяют: высоко-, средне- и низкодифференцированные формы рака. Цитологическая диагностика высокодифференцированных раков эндометрия трудна. Клетки опухоли зачастую сходны с клетками эпителия эндометрия, в различные фазы нормального овариально-менструального цикла. Однако, при высокодифференцированном раке отмечается значительное увеличение размеров ядер и клеток, сдвиг ядерно-цитоплазменного соотношения в сторону ядра. Хроматин ядер грубозернистый, в ядрах содержатся 1-2 ядрышка. Встречаются гигантские многоядерные клетки и «голые» ядра.
При низкодифференцированных раках эндометрия, в цитограммах реже встречаются железистоподобные структуры, клетки располагаются сплошными пластами, или разрозненно. Клетки мелкие, ядра крупные местами уродливые занимают почти всю клетку, структура хроматина грубозернистая, гиперхромная. Железисто-плоскоклеточный рак эндометрия. В цитограммах обнаруживаются клетки железистого и многослойного плоского эпителия с признаками атипии, полиморфизма и соответствующей дифферепцировки. Светлоклеточный (мезонефроидный) рак эндометрия состоит из железистых структур с сосочками или из солидных пластов. Плоскоклеточный рак эндометрия - цитограммы ничем не отличаются от плоскоклеточного рака шейки матки.
Неэпителиальные опухоли матки Неэпителиальная доброкачественная опухоль шейки матки -лейомиома встречается редко. И в 5% случаев может перерождаться в злокачественное новообразование. К злокачественным неэпителиальным опухолям шейки матки относятся лейомио-саркома и эмбриональная рабдомиосаркома (ботроидная саркома). Эндометриальная стромальная саркома чаще всего растет в виде полиповидного узла или диффузно, поражая всю толщу эндометрия. Цитограммы характеризуются мелкими клетками округлой или веретенообразной формы, с узким ободком цитоплазмы. Иногда клетки напоминают децидуальные компоненты. Клеточный состав отличается резко выраженной ядерной атипией и полиморфизмом. Хроматин ядер глыбчатый, неравномерно расположен. Цитоплазма окрашивается слабобазофильно, имеет вытянутую форму, в некоторых клетках присутствуют мелкозернистые включения. В цитограммах имеет место наличие «голых» ядер. Лейомиосаркома в зависимости от степени дифференцировки может быть представлена веретенообразными клетками, с вытянутыми ядрами. Клетки образуют пучки (дифференциальная форма), среди которых обнаруживаются отдельные многоядерные клетки с гиперхромными ядрами. При низкодифференцированных лейомиосаркомах , клетки опухоли полиморфные по форме, и размерам ядер. Ядра клеток гиперхромные, имеется много фигур деления. Цитоплазма клеток светлая вакуолизированная. Клетки опухоли располагаются в виде пучков.
Смешанные опухоли женских гениталий. Мезодермальная опухоль встречается редко. У молодых женщин опухоль локализуется в шейке матки, иногда во влагалище, у женщин в период менопаузы опухоль локализуется в теле матки, и растет в виде узлов или диффузно, в зависимости от строения различают собственно мезодермальную опухоль, карциносаркому и ботроидную саркому. Цитограммы мезодермальной опухоли отличаются пестротой строения, то есть в препаратах присутствуют клетки миксоматозной эмбриональной мезенхимы, из которой происходят другие элементы опухоли гладкомышечные, поперечнополосатые, мышечные волокна, хрящевая, костная, жировая ткани, во многих случаях встречаются эпителиальные структуры. Цитограммы карциносаркомы представлены клетками полиморфноклеточной или веретеноклеточной саркомы, в которой обнаруживаются островки железистого солидного или плоскоклеточного рака. Ботроидная саркома. Этот вид опухоли является вариантом смешанной мезодермальной опухоли. Чаще встречается во влагалище, в шейке матки в виде полиповидных образований. Микроскопически состоит из миксоматозной ткани, в которой видны эмбриональные поперечно-полосатые мышечные волокна. Цитологическая диагностика смешанных мезодермальных опухолей и их вариантов трудна, так как в мазки могут попадать лишь отдельные ее компоненты.
Трофобластическая болезнь матки Трофобластическая болезнь матки связана с патологией трофобласта. К ним относятся пузырный занос и хорионэпителиома. Пузырный занос цитологически не диагностируется. Хорионэпителиома - является злокачественной опухолью, развивающейся из трофобласта. Заболевание нередко возникает после перенесенного аборта, родов или у больных пузырным заносом. Опухоль не имеет стромы, ее клеточные элементы как бы плавают в крови. В цитограммах встречаются два вида клеток-цитотрофобластические (клетки Лангганса) и синцитиотрофобластические. Соотношение этих клеток различное, но чаще преобладают поля и пласты клеток Лангганса, по периферии которых располагаются тяжи синцитиальных элементов. Синцитальные клетки, в основном, округлой и вытянутой формы, содержат большое количество мелких округлой формы ядер, которые нередко вакуолизированы. Клетки Лангганса расположены разрозненно и в виде комплексов. Ядра клеток крупные, округлой или овальной формы, расположены по периферии клетки. Структура хроматина мелкоглыбчатая, местами тонкосетчатая. В ядрах встречаются по 1-2 гипертрофированных ядрышка. При хорионэпителиоме в цитограммах много эритроцитов, иногда встречаются лейкоциты и некротические массы. Предлагая данные методические рекомендации, для практического применения, мы рекомендуем совершенствовать технику забора материала при различной локализации гинекологической патологии, уточнять морфологические особенности клеток при воспалении, фоновых процессах и раке. Необходимо работать в Цитологическое исследование позволит с высокой достоверностью не только констатировать наличие или отсутствие злокачественного новообразования, но и определить гистогенез опухоли и степень ее дифференцировки. |
|
|
E-mail: doctor296@mail.ru |